اطلاعیه ۲۸ (فرم درخواست کارت واکسن سازمان نظام پزشکی کشور برای اعضای محترم سازمان نظام پزشکی رشت که هر دو دوز واکسن خود را دریافت کرده‌اند.)

عضو محترم سازمان نظام پزشکی رشت
در صورتی که متقاضی دریافت کارت واکسن سازمان نظام پزشکی کشور می‌باشید، لطفا به منظور جمع آوری اطلاعات، نسبت به تکمیل فرم زیر اقدام فرمایید:

    مهم:
    -لطفا حتما همه‌ی اعداد این فرم را با حروف انگلیسی وارد نمایید. (اعداد شماره موبایل و کد ملی در صورت تایپ با حروف فارسی ثبت نمی‌شوند.)
    -لطفا پس از تکمیل این فرم روی دکمه‌ی ثبت و ارسال اطلاعات کلیک فرمایید. (در صورت عدم کلیک روی این دکمه تقاضا و اطلاعات فرم ثبت و پیگیری نمی‌شود.)
    -مسوولیت صحت و دقت و ارایه مدارک در این فرم به عهده‌ی عضو محترم سازمان می‌باشد. (درج اطلاعات غیر دقیق مثل شماره موبایل ناصحیح یا کد ملی و ... موجب عدم پیگیری تقاضا می شود.)

     

    نام به فارسی:

    نام خانوادگی به فارسی:

    نام به انگلیسی:

    نام خانوادگی به انگلیسی:

    شماره نظام پزشکی:


    مهم: لطفا حتما همه‌ی اعداد این فرم را با حروف انگلیسی وارد نمایید.
    (اعداد شماره موبایل و کد ملی در صورت تایپ با حروف فارسی ثبت نمی‌شوند.)


    شماره موبایل:

    کدملی:


    لطفا نوع واکسنی که تزریق کرده‌اید را مشخص فرمایید:

    لطفا تایید بفرمایید:
    اینجانب عضو سازمان نظام پزشکی رشت تایید می‌کنم که هر دو دوز واکسن خود را دریافت کرده‌ام.

    دیدگاهتان را بنویسید

    نشانی ایمیل شما منتشر نخواهد شد. بخش‌های موردنیاز علامت‌گذاری شده‌اند *