فرم اظهارات شاکی فرم اظهارات شاکی دادسرای انتظامی شهرستان رشت مشخصات پرونده تاریخ شماره پرونده 1- مشخصات شاکی شاکی کد ملی تلفن آدرس کامل کدپستی الزامی است 2- مشخصات مشتکی عنه مشتکی عنه کد ملی شماره نظام پزشکی 3- اظهارات شاکی شرح اظهارات لطفاً اظهارات خود را به صورت کامل، دقیق و خوانا درج نمایید. 4- تأیید اطلاعات اینجانب صحت اطلاعات و اظهارات ثبت‌شده در این فرم را تأیید می‌نمایم. 5- امضاء شاکی نام و امضاء شاکی