فرم طرح شکایت دادسرای انتظامی فرم طرح شکایت دادسرای انتظامی دادسرای انتظامی شهرستان رشت لطفاً اطلاعات زیر را با دقت و به‌صورت کامل تکمیل نمایید. ۱. مشخصات شاکی ``` نام نام خانوادگی نام پدر جنسیت مردزن مذهب تاریخ تولد وضعیت تأهل متأهلمجرد نسبت با بیمار کد ملی تلفن محل سکونت تلفن محل کار تلفن همراه نشانی محل سکونت و کدپستی نشانی محل کار ``` ۲. مشخصات بیمار ``` نام بیمار نام خانوادگی بیمار نام پدر بیمار تاریخ تولد بیمار شغل بیمار جنسیت بیمار مردزن تلفن محل سکونت بیمار تاریخ بستری یا مراجعه به مطب شماره پرونده پزشکی نشانی محل سکونت و کدپستی بیمار ``` ۳. مشخصات مرکز درمانی / پزشک مشتکی‌عنه ``` نام مرکز درمانی نام پزشک معالج جنسیت پزشک مردزن رشته تحصیلی پزشک شماره نظام پزشکی تلفن مرکز نشانی مرکز نوع مرکز خصوصیدولتیخیریهسایر ``` ۴. سایر افراد مورد شکایت ``` نام و عنوان سایر افراد مورد شکایت ``` ۵. آیا در محل دیگری نیز شکایت مطرح شده است؟ ``` دادسرای جرائم پزشکیدانشگاهسایر ``` ۶. علت طرح شکایت ``` نحوه درماننحوه رفتارهزینه درمان ``` ``` شرح کامل شکایت لطفاً شرح موضوع شکایت، وقایع و توضیحات مربوط را به‌صورت کامل و روشن درج نمایید. ``` ``` تأیید و اعلام آگاهی اینجانب اطلاع و آگاهی دارم که وجه واریزی بابت شکایت غیرقابل برگشت می‌باشد. ``` ``` محل امضاء شاکی ``` ``` پیش از ثبت نهایی، اطلاعات واردشده را بررسی نمایید. ```