اطلاعیه ۳۰

نام:

نام خانوادگی:

مهم: لطفا همه ی اعداد این فرم را با حروف انگلیسی وارد نمایید.

شماره موبایل:

کدملی:

سن:

تایید می کنم.
اینجانب (خانواده ی عضو نظام پزشکی رشت) تاکنون هیچ گونه واکسنی دریافت نکرده م و درخواستم را با تکمیل و ارسال فرم به سازمان نظام پزشکی رشت اعلام می کنم.